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河南省介入治疗与临床研究中心
郑州大学第一附属医院介入科

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详细信息
胆道疾病的介入治疗
来源于:李臻  发表时间:2017-8-23

临床常见胆道疾病包括胆道损伤、胆道炎症、阻塞性黄疸、肝外胆道结石等,介入放射学在胆道疾病的诊疗中有重要的应用价值,常用的技术包括经皮肝穿刺胆道引流术,内支架植入术,球囊扩张术,腔内消融术,活检术、选择性肿瘤血管栓塞术,穿刺消融等,这些技术具体如何应用?

介入放射学在胆道疾病应用中,通常用来造影,病理活检进行明确诊断,进一步进行微创治疗,控制出血,解除梗阻、减黄,控制炎症,挽救肝脏。

胆道解剖学

PTC穿刺要点:

超声实时引导

CT定位

穿刺点:腋前线,腋中线,腋后线,剑突下

•    对靶胆管的位置要求

有正常肝实质包绕  肝内胆管

有一定的操作空间

方便穿刺,尽量减少射线辐射

操作方法:

•  一步法:造影显示胆管树形态,同步治疗

•  两步法:先成功穿刺胆管,造影显示胆管树形态,进一步选择合适的胆管分支作为穿刺入路;完成后续治疗

•  注意利用C臂,不同角度透视穿刺针与靶胆管的关系

•    ⑴ 一般采用右腋中线8~9肋或9~10肋间隙。在X线监视下,直接观察肋膈角、膈肌变化,调整穿刺点的高低、方向及进针深度

•     (2) 进针深度8--10cm,当穿刺针入胆管时可有突破感。此时,拔出针芯接注射器,边退针边抽吸,若胆汁流出即表明针尖在胆管内;或边退针边注射稀释后的对比剂(浓度30%左右),至胆道显影

•    (3)剑突旁肝左叶穿刺

•    适于:腹水较多、肝左叶胆道扩张相对明显者;肝门部阻塞累计左右肝管,需双侧开通……

•    穿刺点:局麻,于肋间隙中下一肋骨上缘穿刺,避开位于上一肋骨下缘的肋间动脉!


经不同肝叶穿刺的利弊

左侧肝内胆管进针:
优点:因肝左叶前方无肋骨遮挡,进针较容易

缺点:
a.门静脉在胆管前方易造成门静脉胆管瘘

b.肝左叶胆管前方肝实质较薄,易造成胆汁外漏,腹膜刺激反应较重

c.肝左叶胆管走形不直,置管后不易到达胆总管,所以引流后减黄效果不佳

 

右侧肝内胆管进针:

优点:

操作方便

胆管在门静脉前方风险较小.胆管走形较直,易到达胆总管,减黄效果好

缺点:

a.因有肋骨遮挡,定位不易

b.受呼吸影响较大,容易脱管

 

注意:避免快速高压注射对比剂 ,对比剂在胆汁中的浓度及均匀度 ,造影剂过浓,可掩盖小结石和操作器械;过淡时显示不清,可误导操作;患者呼吸运动的配合


PTCD(引流术)要点:

•    注射对比剂明确是否在胆管内

•    引入导丝,撤出穿刺针

•    引入导管,扩张穿刺途径

•    循导丝引入引流管或支架


术前准备:

•    实验室检查:肝肾功能、PT、电解质、相关肿瘤抗原、ECG等

•    影像学检查:CT平扫及增强或MRCP可明确胆道梗阻性质、梗阻水平、阻塞程度等;并进行分型,对指导介入治疗有重要意义。留置T管者经T管造影可了解胆道通畅情况

•    手术谈话:全面、细致、充分、人文

术后注意事项:

•    通畅引流、引流管护理

•    必要时复查造影,调整引流管

•    保持水、电解质平衡,营养支持,促进胆汁分泌

•    治疗原发病,改善预后

穿刺技术总结:

PTCD似简单         诸多精妙在其间

正确把握适应症     完善准备在术前

穿刺选点分左右     细针造影显胆管

穿刺关键找靶点     如有困难转球管

对准盲端过狭窄     巧用导丝和导管

引流导管分内外     引入胆道忌力蛮

支架定位很重要     相对固定引流管

术后观察要重视     对症处理避风险

尽早发现并发症     预防治疗于未然

掌握要领去操作     安全有效少吃线

临床常见胆道疾病的介入诊疗:

1.       胆道损伤

•    外伤:腹内脏器损伤的3-5%,因解剖隐蔽,多合并其它脏器损伤,包括胆囊、胆管损伤

医源性损伤:肝外胆管多见,是最常见的致病因素


临床表现:

源于胆道的上消化道出血较少见,1948年,Sandblom首次命名这一现象为胆道出血,其常见原因是肝脏医源性或意外性损伤,占50%以上

三联征:右上腹疼痛、上消化道出血和黄疸,同时出现上述三联征仅22%

出血多来自肝内胆管,并且大多来源于肝动脉分支,由于大量、高压的动脉血直接流入胆管内,可导致胆道高压。亦可来自门静脉,由于压力低,症状可不典型

呈周期性发作

病例: 男,67Y,肝门部胆管癌并阻塞性黄疸,PTCD术后反复胆道出血;反复肾上腺素盐水冲洗引流管,可见血凝块。但一旦引流管通畅,血涌而出!

 



分析为动脉出血,行肝动脉造影,可见假性动脉瘤形成,遂弹簧圈栓塞之,血止……

• 选择性肝动脉造影及栓塞适用于以下几种情况:

• 手术后胆道出血,难以承受再次手术;

• 胆道出血经手术止血后再出血,肝动脉造影可以进一步了解有无解剖上的变异,肝动脉结扎是否有效,有无异常的侧支交通,并可选择性地将出血的血管栓塞;

• 患者的体质差,不能耐受手术;

• 医源性胆道出血,多见于PLB、PTC、PTBP等处理后的胆道出血;

• 在行决定性手术前暂时地控制出血

2.      梗阻性黄疸----胆道良、恶性狭窄

概念:肝内外胆道阻塞引起血清总胆红素增高,出现皮肤、巩膜、黏膜等组织黄染

正常血清中总胆红素=未结合胆红素+少量直接胆红素

TB:1.71-17.1 μmol/L

DB:0.51-3.42 μmol/L

隐性黄疸:TB:17.1 -34.2μmol/L

显性黄疸:TB:>34.2μmol/L    

鉴别诊断

溶血性黄疸(肝前性)
 肝细胞性黄疸(肝性)
 阻塞性黄疸 (肝后性)

临床表现----非特异性消化道症状

腹胀 纳差 消瘦 腹痛

小便黄 大便浅白

体征:皮肤黏膜黄染


•    常见病因

恶性: 胆管癌、肝癌(HCC,CCC)、胰头癌、壶腹癌 、胃癌淋巴结转移等,为主要致病因素

良性:结石、医源性胆管狭窄、胆管炎症等

影像检查:

•    超声可作为首选的筛查方法

•    CT平扫和增强扫描、MRI及MRCP对明确肿瘤性质和术前分期有主要临床意义,为检查所必需


病理活检意义:明确胆道病变性质,指导治疗,改善预后

 

•    影像导向下穿刺活检:胆管周围结构复杂,血管、神经、淋巴伴行;穿刺一般为细针抽吸,不宜用粗口径针,禁用切割针,因胆道肿瘤病灶小,常于胆管壁内匍行生长,较隐蔽,占位效应差,故活检阳性率低,临床已较少应用

•    经皮肝穿刺胆道钳夹活检(PTCB):为胆道活检新技术,开创了胆道病理诊断的新局面,提高了诊断阳性率

•    适应症:阻塞性黄疸

•    禁忌症:严重凝血功能障碍,合并多脏器功能不全等

•    特点:微创、简便、安全、阳性率高…

•    并发症:一过性胆道出血、胆瘘、假阴性、炎症等…


•    胰头占位,胆总管阻塞,行PTCD及活检术

阻塞性黄疸病因复杂,同一种病因可出现不同的胆道阻塞情况,治疗方法也不尽相同;应针对患者具体病情,个体化选择治疗方法。

方法:

支架置入(放射性粒子支架)

引流管置入(外引流、内外引流)

•    治疗原则:

•    良性胆道狭窄:一般不主张置入金属支架,以大球囊(12-16mm)扩张为主,配合引流管置入

•    恶性狭窄:为金属支架置入适应症,临床工作中个体化应用

肝门部胆管癌:解剖复杂,处理棘手,依据分型选择治疗方法

1.       对吻支架置入


2.经支架网眼Y型组合


针对原发病的介入治疗

目的:维持支架通畅率、改善预后

方法:

   经动脉持续灌注化疗

   经动脉化疗栓塞

   皮下药盒置入

   粒子置入

   消融(物理、化学)


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